начало поиск конференция разное
ссылки


Все темы
   Естественные науки
      Медицина, здоровье, отдых

Клинические и морфо-функциональные проявления синдрома лактозной мальабсорбции

Назад
КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ диссертации на соискание ученой
степени Работа выполнена в Военно-медицинской
академии Официальные оппоненты: Ведущая организация: Защита состоится "2" ноября 1998 г. в 11 часов на
заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии
(194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6) доктор медицинских
наук профессор . Среди
патогенетических механизмов заболеваний кишечника существенную роль играют
нарушения функционирования интестинальных энзимов: дисахаридаз (лактазы,
сахаразы, мальтазы, изомальтазы), протеаз (энтерокиназы) и других ферментов. В
клинической практике наиболее частым является нарушение переносимости молока.
Молоко - полноценный продукт питания, содержащий легкоусвояемые белки,
сбалансированные по аминокислотному составу, жиры, углеводы, минеральные соли и
витамины, и поэтому включение его в рационы питания (в том числе и в лечебные)
весьма целесообразно.Всвязи с этим актуальным представляется изучение
патогенетических механизмов интолерантности к молоку. Исследования в рамках
этой проблемы начаты относительно недавно: в конце 50-х - начале 60-х годов
работами A.Holzel (1959), S.Auricchio (1963) и A.Dahlqvist (1963). В дальнейшем
подробно изучены многие аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и
диагностики молочной непереносимости (обзоры Brummer R.J.M et al., 1993, Arola
H., 1994, Villako T., Maaroos H., 1994, Sahi T., 1994 и др.). Проведен анализ
географических (этнических) различий частоты встречаемости первичной
непереносимости молока (обзоры Фролькис А.В., Горанская С.В., 1982, Sahi T.,
1994), однако в бывшем СССР предприняты немногочисленные исследования,
касающиеся популяционного распределения этого состояния (Тамулевичуте Д.И.,
Калибатене Д.Ю., 1988, Лембер М. и соавт., 1996, , Валенкевич Л.Н. и соавт.,
1996 и др.). Не удалось встретить сведений относительно распространенности
лактозной мальабсорбции среди военнослужащих ВМФ. Необходимость такого
исследования диктуется изменившимися географическими особенностями призываемых
(можно предположить значительное уменьшение процента выходцев из Средней Азии,
Закавказья и других регионов с традиционно высокой распространенностью молочной
непереносимости). Вторичный лактазный дефицит является проявлением ряда
хронических заболеваний органов ЖКТ. Данные литературы свидетельствуют о
значительном диапазоне колебаний частоты этого состояния. Так, при ХЭК она
находится в пределах 28,9-80,0% (Валенкевич Л.Н., 1977, Ищук И.С., 1983,
Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1994). Такая вариабельность, возможно, связана с
неоднородностью больных в обследованных группах. Поэтому представляется
интересным связать частоту лактозной мальабсорбции при различных заболеваниях
ЖКТ с половыми и возрастными особенностями пациентов, длительностью анамнеза и
вариантами клинической картины их заболевания. Фактором, объясняющим
значительный разброс частоты лактазной недостаточности при хронических
заболеваниях ЖКТ, является также различие критериев верификации этого состояния.
В настоящее время нет "золотого стандарта" его диагностики: каждая из методик
имеет свои ограничения и преимущества (Тамм А.О. и соавт., 1988). Клинические
проявления дисахаридазных энтеропатий общеизвестны. Изучались и внекишечные
проявления этих состояний, в частности, связь остеопороза с молочной
непереносимостью (Newcomer A.D. et al., 1978, Finkelstedt G. et al., 1986,
Teesaly S. et al., 1996 Russo F. et al., 1997). Вопрос о возможности других
метаболических нарушений у больных с лактозной мальабсорбцией пока не нашел
должного отражения в литературе. Актуальность исследования морфо-функционального
состояния печени при молочной непереносимости обусловлена изменением метаболизма
дисахаридов в кишке: образованием вместо моносахаридов коротких органических
кислот (short chain fatty acids), физиологическая и (или) патогенетическая роль
которых остается окончательно неясной. Таким образом, требует уточнения
распространенность первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у
военнослужащих ВМФ и у больных гастроэнтерологического профиля, необходимо также
оценить особенности клинической картины и морфо-функциональные изменения органов
системы пищеварения при дефиците энтеральных дисахаридаз. . Изучить распространенность, особенности клинической картины,
изменения функциональных и морфологических показателей системы пищеварения при
первичной и вторичной лактозной мальабсорбции. . 1.
Провести анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции
у военнослужащих ВМФ и больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного
тракта. 2. Изучить особенности клинической картины первичной и вторичной
молочной непереносимости и их влияние на течение хронических заболеваний желудка
и кишечника. 4. Провести анализ внекишечных
проявлений синдрома лактозной мальабсорбции. . 1. Впервые проведен анализ распространенности первичной и
вторичной лактозной мальабсорбции у различных категорий военнослужащих ВМФ,
уточнена распространенность первичной и вторичной непереносимости молока у
больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с учетом их
возрастных, половых и этнических различий, а также анамнестических данных. 2.
Изучена клиническая картина первичной и вторичной молочной непереносимости у
военнослужащих ВМФ и больных с различными хроническими заболеваниями ЖКТ,
показано влияние наличия лактозной мальабсорбции на течение этих
заболеваний. 3. Проведен анализ показателей, характеризующих морфо-
функциональное состояние кишечника при наличии и отсутствии клинических
признаков непереносимости молока, показана их взаимосвязь и связь с клиническими
данными. 4. Впервые проведено исследование внекишечных проявлений
дисахаридазного дефицита; выявлены функциональные и морфологические изменения
печени, ассоциированные с наличием молочной непереносимости. 5. Впервые дана
комплексная клиническая и морфо-функциональная характеристика синдромов
первичной и вторичной лактозной мальабсорбции. . Установлено, что возникновение лактозной
мальабсорбции служит показанием к более тщательному диспансерному динамическому
наблюдению за больными с хроническими заболеваниями органов ЖКТ. Проведена
модификация методики определения активности дисахаридаз в энтеробиоптатах,
определены границы нормальных и сниженных показателей активности лактазы.
Выявлена взаимосвязь лактозной мальабсорбции с развитием атрофии слизистой
оболочки тонкой кишки. Показано, что наличие лактозной мальабсорбции может
рассматриваться в качестве факультативного фактора, увеличивающего частоту
развития реактивных изменений печени на фоне хронических заболеваний органов
ЖКТ. . Методики
выявления лактозной мальабсорбции (бланковые опросники, фиброгастродуоденоскопия
с множественной биопсией слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки
для биохимического определения активности лактазы, сахаразы и мальтазы, а также
для гистологического и морфометрического исследования), пункционная биопсия
печени и практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-
диагностической работе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской
академии. . Основные
положения диссертации представлялись в виде тезисов на научно-практической
конференции "Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота"
(Санкт-Петербург, 1996), юбилейной научно-практической конференции
"Инфектология. Достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 1997), научной
конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-
Петербург, 1997), научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена
Ленина госпиталя имени А.И.Семашко (Кронштадт, 1997), юбилейной научно-
практической конференции "Успехи военно-морской терапии и кардиологии",
посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-
Петербург, 1997). Материалы диссертации доложены на научно-практической
конференции "Успехи военно-морской терапии и кардиологии", посвященной 100-летию
со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Принято
участие в международном проекте "Objective competetive assessment of the
technologies used in the diagnosis of jaundice (ICTEC)". . Материалы диссертации изложены на 229 страницах машинописного
текста, иллюстрированы 24 таблицами и 7 рисунками. Структура работы: диссертация
состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, материал и методы
исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов
собственных исследований), атакже выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, состоящего из 97 отечественных и 91 зарубежного
источника. . 1.
Среди обследованных военнослужащих лица с непереносимостью молока и молочных
продуктов встречаются в 7,8-14,6% случаев (3,9-10,7% военнослужащих срочной
службы и 11,2-27,6% офицеров и мичманов), при этом большую часть составляют лица
с первичным дефицитом лактазы. Частота обнаружения лактозной мальабсорбции в
данной выборке на 5-7% ниже, чем в популяции, населяющей данный регион. Среди
больных с хроническими заболеваниями ЖКТ пациенты, имеющие клинические симптомы
непереносимости молока, встречаются достоверно чаще - 53,2-66,5% (у 13,0-23,4% -
первичная, в 34,9-48,3% - вторичная молочная непереносимость). Первичная
мальабсорбция лактозы преобладает у больных молодого возраста, тогда как
вторичная - в возрасте 30 лет и старше. Лактазная недостаточность достоверно
чаще встречается у лиц с отягощенной наследственностью по данной патологии. Пол
и наличие кишечного заболевания в анамнезе не оказывают статистически значимого
влияния на развитие лактозной мальабсорбции. 2. Клиническая картина синдрома
молочной непереносимости достоверно чаще протекает в маломанифестной форме с
преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями. При наличии
синдрома лактозной мальабсорбции у лиц с хроническими заболеваниями ЖКТ
отмечаются более выраженные болевой абдоминальный синдром и синдром кишечной
диспепсии. У мальабсорберов достоверно чаще развивается стойкое похудание либо
циклическое изменение массы тела в зависимости от фазы обострения или ремиссии
основного заболевания желудочно-кишечного тракта. 3. Ведущим патогенетическим
механизмом непереносимости молока у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ
является депрессия активности лактазы. В снижении активности фермента у таких
больных большую роль играет развитие умеренной и выраженной атрофии слизистой
оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, но не исключается наличие и
первичной формы лактазной недостаточности. Лактозная мальабсорбция встречается
чаще, имеет более значительную выраженность клинической картины и оказывает
большее влияние на течение фоновой патологии при заболеваниях с первичным
поражением кишечника по сравнению с гастродуоденальной патологией, что связано с
более низким уровнем активности лактазы при хроническом этрероколите и
неспецифическом язвенном колите. 4. У 9,1-14,3% мальабсорберов лактозы с
хроническими заболеваниями ЖКТ отмечено развитие гипокальциемии. При
морфологическом исследовании печени у мальабсорберов лактозы с хроническими
заболеваниями ЖКТ обнаружена большая выраженность воспалительных, а у пациентов
с нормальной переносимостью молока - дистрофических изменений в гепатобиоптатах.
Непереносимость молока может рассматриваться как факультативный фактор развития
реактивных поражений печени у больных с хроническими заболеваниями желудочно-
кишечного тракта. Проведено
анкетирование 429 военнослужащих ВМФ (г. Санкт-Петербург, г. Кронштадт, г.
Мурманск-130): старшие офицеры - 54 (12,6%), младшие офицеры - 58 (13,3%),
мичманы и старшины, проходящие службу по контракту, - 27 (6,3%), матросы и
старшины срочной службы - 291 человек (67,8%). Все обследованные были мужчинами
в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст - 22,8 лет. Распределение
обследованных по возрастным группам: до 20 лет - 277 (64,6%), 21-30 лет - 88
(20,5%), старше 30 лет - 64 человека (14,9%). Обследовано 209 пациентов с
хроническими заболеваниями желудка и кишечника, находившихся на стационарном
лечении в клинике военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии в
1995-1997 годах: мужчин - 136 (65,1%), женщин - 73 (34,9%). Возраст
обследованных составил от 16 до 60 лет, средний возраст - 36,6 2,6 лет. Распределение
обследованных по возрастным группам: до 20 лет включительно - 24 пациента (11,5%
обследованных), 21-30 лет - 38 человек (18,2%), 31-40 лет - 56 больных (26,8%),
41-50 лет - 58 человек (27,8%), старше 50 лет - 33 пациента (15,7%). По
результатам комплексного клинического, лабораторного и инструментального
обследования больные, включенные во второй массив, разделены на 6 групп в
зависимости от ведущей патологии ЖКТ: №1 - 12 больных язвенной болезнью с
локализацией язвы в желудке (ЯБЖ), №2 - 75 больных язвенной болезнью с
локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), №3 - 82 пациента
с хроническим гастродуоденитом (ХГД), №4 - 25 больных хроническим энтероколитом
(ХЭК), №5 - 7 пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), №6 -
функциональные расстройства желудка (ФРЖ, 8 человек). Целями разделения на
группы в зависимости от ведущей патологии ЖКТ являлись: оценка
распространенности первичного и вторичного лактазного дефицита при различных
хронических заболеваниях желудка и кишечника, а также анализ функционального и
морфологического состояния системы пищеварения в зависимости от наличия или
отсутствия молочной непереносимости и уровня активности дисахаридаз. На
основании клинических признаков, полученных при анкетировании, все
обследованные (как военнослужащие ВМФ, так и пациенты с хроническими
заболеваниями желудка и кишечника) также разделены на две группы: основную и
контрольную. Пациенты основной группы указали, что при приеме молока у них
возникает хотя бы одно из ниже перечисленных проявлений: болевой абдоминальный
синдром, чувство переливания, урчания в животе, его вздутие, выделение жидкого
или кашицеобразного стула. Наличие этих симптомов расценено, как проявление
молочной непереносимости. Больные контрольной группы нормально переносили молоко
в количестве до 1 литра на прием. Если симптомы лактазной недостаточности
возникали в детском или раннем юношеском возрасте, задолго до появления
"гастроэнтерологических" жалоб и установления диагноза хронического заболевания
системы пищеварения, диагностировался первичный лактазный дефицит. Исключалась
также связь появления симптомов мальабсорбции с перенесенной острой кишечной
инфекцией. Для пациентов с вторичной непереносимостью молока, напротив,
характерным было развитие симптомов энзимного дефекта в более старшем возрасте,
одновременно или через определенный промежуток времени после появления симптомов
заболевания ЖКТ. Таким образом, из числа пациентов основной группы сформированы
подгруппы с первичной и вторичной лактозной мальабсорбцией. Дополнительно
сформирована группа сравнения из 17 больных с хроническим вирусным гепатитом.
Они имели позитивные результаты тестов на маркеры вирусов гепатита В (8
пациентов), гепатита С (6 пациентов), один больной имел маркеры вирусов гепатита
В и С, еще у двух обследованных этой группы гепатит расценен как токсический.
Цель формирования такой группы - сравнить выраженность изменений в биохимических
тестах, отражающих функциональное состояние печени, а также морфологическую
картину в биоптатах у пациентов с реактивными изменениями печени при хронических
заболеваниях ЖКТ (в том числе, при наличии и отсутствии симптомов лактозной
мальабсорбции) с аналогичными показателями при вирусном поражении этого
органа. : для оценки наличия, формы и клинических
появлений лактозной мальабсорбции, а также оценки особенностей течения
хронических заболеваний ЖКТ при наличиии молочной непереносимости разботаны два
оригинальных опросника ля анкерирования военнослужащих ВМФ и пациентов с
хроническими заболеваниями желудка и кишечника. :
оценка наличия и степени выраженности дефицита энтеральных дисахаридаз -
лактазы, сахаразы и мальтазы путем непосредственного определения их активности в
слизистой оболочке тонкой кишки. Оценка параметров гомеостаза, различных видов
обмена: активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы
(АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), g -ГТП), общей
лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холинэстеразы (ХЭ), содержание общего билирубина,
общего белка (в т.ч. альбуминов, ), хиломикронов, калия,
натрия, кальция, магния, железа в сыворотке крови. Оценка роли вирусного фактора
в генезе нарушений функций печени: выявление маркеров вирусов гепатита В
(поверхностный антиген HBsAg) и С (антитела к вирусу гепатита С - анти-HCV).
: проводилась эзофагогастродуодено-скопия для
оценки выраженности поверхностных и атрофических изменений слизистой оболочки
желудка, луковицы, залуковичных отделов двенадцатиперстной и проксимальных
отделов тощей кишки (по трехбалльной шкале: 1 - отсутствие или слабая
выраженность, 2 - очаговые, 3 - диффузные, значительно выраженные изменения).
Трансэндоско-пическая биопсия слизистой оболочки производилась из дистальных
залуковичных отделов двенадцатиперстной или проксимальных отделов тощей кишки
для гистологического исследования и определения активности дисахаридаз.
Ультразвуковое исследование печени использовалось для оценки размеров органа,
выраженность гепатомегалии, эхоплотности ткани печени, однородности ее
структуры, наличия перипортального фиброза и жировой дистрофии печени.
Пункционная биопсия печени предпринималась для верификации характера и степени
выраженности патологических изменений этого органа. Показанием к проведению
биопсии служило сочетание нескольких признаков: анамнестические сведения,
гепатомегалия, изменение окраски склер, умеренные или значительные
патологические сдвиги в печеночных биохимических тестах и при ультразвуковом
сканировании. Одиннадцать больных имевших в анамнезе указания на перенесенный
острый гепатит А вошли в основную или контрольную группы в зависимости от
результатов анкетирования. У шести пациентов выявлен поверхностный антиген
вируса гепатита В (HBsAg), у двух - антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV),
один пациент имел маркеры обоих вирусов; еще у одного больного диагностирован
токсический гепатит. Противопоказаниями к исследованию являлись: выраженные
изменения в системе гемостаза (количество тромбоцитов менее 10 /л, уровень протромбина менее 65%,
длительность кровотечения более 7 мин), умеренно выраженный холестатический
синдром, а также отказ больного от проведения исследования. : оценка выраженности атрофических и воспалительных
изменений в гистологических препаратах энтеробиоптатов полуколичественным
способом по балльной шкале: 1-отсутствие признака, 2-небольшая (слабая), 3-
умеренная и 4-значительная степень его выраженности. Морфологическое
исследование выполнял врач-специалист Н.А.Агеев. При оценке степени атрофии
слизистой оболочки ориентировались на количество бокаловидных клеток, при оценке
степени воспаления - на выраженность воспалительной инфильтрации собственной
пластинки слизистой оболочки. Морфометрическое исследование препаратов слизистой
оболочки тонкой кишки проводилось с использованием окулярной сетки В.С.Сидорина
(1995): определялись удельный объем паренхимы, удельный объем стромы, а также их
соотношение (паренхиматозно-стромальный индекс). Морфологическое исследование
препаратов печеночной ткани включало оценку: цитоархитектоники и сохранности
балочной структуры печеночных долек; наличия, характера и степени выраженности
дистрофических изменений гепатоцитов; портальных трактов (степень инфильтрации,
целостность пограничной пластинки, интенсивность коллагенообразования, наличие
волокон соединительной ткани и септ внутри дольки). При морфометрическом
исследовании гепатобиоптатов учитывались: двух- и трехядерные гепатоциты, клетки
с ядрами неправильной формы, значительно больших или меньших, чем в норме,
размеров, гепатоциты с признаками различных видов дистрофии (жировой,
углеводной, баллонной белковой и пигментной), кроме того, производился подсчет
находившихся внутри дольки клеток лимфоидного и моноцитарного ряда.
: исследование кала на дисбактериоз с оценкой
общего количества полноценной кишечной палочки, содержания кишечных палочек с
измененными ферментативными свойствами и подвижностью, содержания
бифидобактерий, энтерококков, клостридий, наличия условно-патогенной флоры.
производилась на ПЭВМ
IBM PC/XT-486/DX-4PlusB/100Mh с применением программ Microsoft Excel и
Statgrafics: определялись числовые характеристики распределения исследуемых
показателей, в том числе средние значения и границы 95% доверительных
интервалов, оценка значимости различий средних показателей и относительных
величин частоты в несвязанных выборках, корреляционный, регрессионный и
дискриминантный анализ. 1. Синдром лактозной мальабсорбции
выявляется у 7,8-14,6% военнослужащих, причем у лиц молодого возраста - за счет
основного вклада первичного дефицита лактазы, у лиц старших возрастных групп -
за счет вторичного. Частота выявления симптомов молочной непереносимости у
обследованных военнослужащих ВМФ существенно ниже по сравнению с популяцией,
населяющей данный регион. 2. Синдром лактозной мальабсорбции диагностируется у
53,2-66,5% пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, причем он
развивается достоверно чаще и протекает с более яркими клиническими проявлениями
при хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите. Дефицит лактазы,
как правило, сочетающийся с дефицитом сахаразы и мальтазы, у этих больных имеет
преимущественно вторичный характер, обусловленный атрофическими изменениями
слизистой оболочки тонкой кишки на фоне наследственной предрасположенности к
дефекту данной ферментной системы. 3. Клинические проявления синдрома
лактозной мальабсорбции чаще наблюдаются в маломанифестной форме с преобладанием
диспептических симптомов над болевыми ощущениями. 4. При лактозной
мальабсорбции по данным биохимических исследований не обнаружено достоверных
различий как средних показателей, характеризующих жировой, белковый и
минеральный обмен, а также параметров, используемых для диагностики
цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов,
так и частоты их отклонения от нормы по сравнению с контрольной группой.
Обращает на себя внимание тенденция к гипокальциемии, а также к более частым
отклонениям в биохимических печеночных тестах у пациентов с непереносимостью
молока. 5. По данным гепатобиопсии у больных с заболеваниями желудка и
кишечника, имевших отклонения в биохимических печеночных тестах, в 100% случаев
при наличии синдрома лактозной мальабсорбции и в 57,2% при нормальной
переносимости молока выявляются признаки хронического реактивного процесса в
печени. При этом у мальабсорберов лактозы данные изменения имеют преимущественно
воспалительный характер, а у больных без лактазной недостаточности -
дистрофический. 1. Возникновение признаков
непереносимости молока в возрасте 20-25 лет и старше следует рассматривать как
указание на возможность наличия скрыто или маломанифестно протекающего
воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта и требует дополнительного
лабораторно-инструментального обследования. 2. Сохранение симптомов лактозной
мальабсорбции у пациентов с вторичной ее формой после окончания курса лечения
может рассматриваться как косвенный критерий отсутствия полной ремиссии
вызвавшего ее заболевания. 3. Наличие клинических симптомов лактозной
мальабсорбции у больных с хроническими заболеваниями желудка и кишечника может
рассматриваться в качестве симптома, повышающего вероятность обнаружения
атрофических изменений проксимальных отделов тонкой кишки. 4. Использованная
модифицированная методика определения активности дисахаридаз обладает
достаточной надежностью и информативностью, проста в исполнении и обладает рядом
преимуществ по сравнению с нагрузочными тестами. Она позволяет разграничить
непереносимость молока, обусловленную лактазной недостаточностью от других ее
форм. Показатели активности фермента, находящиеся в пределах 53-105 Ед.,
следует считать нормальными; значения 14-45 Ед. - как сниженную активность
фермента. Зона 45-53 Ед. является переходной, при необходимости таким больным
могут быть проведены другие исследования (нагрузочные пробы, водородный
дыхательный тест) для верификации формы молочной непереносимости. 5. Лица,
имеющие клинические признаки непереносимости молока и молочных продуктов,
подлежат более тщательному диспансерному наблюдению с использованием
антропометрических методик (всвязи с большей вероятностью развития у них
стойкого похудания или циклического изменения массы тела во время периодов
обострения и ремиссии основного заболевания). Вследствие более частого развития
неспецифических реактивных изменений печени при наличии лактозной мальабсорбции
в объем диспансерного наблюдения целесообразно включать скрининговые
биохимические печеночные тесты (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) для
своевременного выявления изменений функции печени и назначения адекватного
лечения. Модифицированная методика определения активности лактазы в
энтеробиоптатах // Медицинское обеспечение личного состава ВМФ. - СПб, 1996. -
С. 240 - 241. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.) Опыт применения
пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острых и хронических
заболеваний печени // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции
"Инфектология. Достижения и перспективы". - СПб, 1996. - С. 27 - 28. (совместно
с Андриановым В.П., Шулениным С.Н., Середкиным В.В.) Анализ влияния состава
кишечной микрофлоры на функциональное состояние печени у больных
гастроэнтерологического профиля // Сборник материалов научно-практической
конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко. - СПб,
1997. - С. 82. (совместно с Андриановым В.П., Антоновской И.И., Минченко
А.А.) Сравнительный анализ функционального состояния печени у больных молодого
с среднего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // там же. - С.
77. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.) Анализ причин гипо- и
гипердиагностики при хронических диффузных заболеваниях печени // Материалы
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения
профессора З.М.Волынского "Успехи военно-морской терапии и кардиологии". - СПб,
1997. - 261 - 264. (совместно с Бойцовым С.А., Шулутко Б.И., Шулениным С.Н.,
Середкиным В.В., Заикиным К.О., Макаренко С.В.) К вопросу о корреляции между
клиническими данными, активностью ферментов и гистологической картиной при
вторичных дисахаридазодефицитных энтеропатиях // там же. - С. 261 - 264.
(совместно с Шулениным С.Н., Матвеевой Л.Н., Агеевым Н.А.) Эпидемиологические
аспекты молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных
гастроэнтерологического профиля // там же. - С. 265 - 268. (совместно с
Мельниковым С.Н., Кирилловым С.И.) Возможности диагностики лактазной
недостаточности // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб,
1997. - С. 69. (совместно с Шулениным С.Н.,
СередкинымВ.В.)


 Накатать письмо админу

На первую   Поиск   Форум   Разное     Книга Почетных Гостей   Объявления: Работы на заказ  
Объявления: Нужен Реферат!   Коллекция ссылок 

Энергосберегающие лампы

энергосберегающие лампы

www.christmass.ru